Artesunaadi süstimine, poolsünteetiline derivaat, on kujunenud raske malaaria ravi nurgakiviks ja selle potentsiaali uuritakse üha enam teistes ravivaldkondades, sealhulgas onkoloogias.
Selles evolutsioonilises võidujooksus malaariaparasiitide vastu esindavad asumaxi kombineeritud ravid inimeste malaariavastase -tarkuse tippu. Alates Kagu-Aasia ravim-resistentsetest rindejoontest kuni malaaria-haigete piirkondadeni Aafrikas – mitme sihtmärgiga sünergiline strateegia kujundab malaariavastase ravi paradigmat- ümber. See on verstapost inimeste jõupingutuste ajaloos malaaria vastu võitlemisel. Alates laborist kuni kliinikuni, raskete juhtumite erakorralisest ravist kuni ülemaailmse reklaamini – see pole mitte ainult päästnud miljoneid elusid, vaid ajendanud ka malaariavastaste strateegiate väljatöötamist{8}}.
|
|
|
kombineeritud ravi
Ravimiresistentsuse hoiatus
Kagu-Aasia seireandmed näitavad malaariaravimiresistentsuse "kuumena" sünge reaalsust: Kambodža, Tai ja Myanmari piirialadel on malaariaparasiitide in vitro tundlikkus DHA suhtes 2015. aastaga võrreldes vähenenud 30–40%. Kliinilised uuringud näitavad, et ainuüksi parasiitidega ravitud patsientide puhul on Saphna'ga ravitud parasiitravi aeg pikenenud 8 tunnist. aastal 2010 kuni 72 tundi 2025. aastal ja mõnel patsiendil tekkis isegi ravi ebaõnnestumine. Kuigi see tundlikkuse vähenemine ei vasta täieliku ravimiresistentsuse kriteeriumidele, toimib see "varajase hoiatussignaalina" ravimiresistentsuse arengule.
Ravimiresistentsuse aluseks olev molekulaarne mehhanism muutub järk-järgult selgemaks: mutatsioonid geenis Pfkelch13 viivad malaariaparasiidi ringifaasi pikenemiseni, takistades artemisiniinil avaldada surmavat toimet kriitilistes elutsükli etappides. Veelgi murettekitavam on see, et selle mutantsetüve levik Kagu-Aasias on 2010. aastaga võrreldes kiirenenud 2,3 korda, moodustades piirkondliku ravimiresistentsuse geenifondi.
Kombineeritud ravi
WHO soovitatud ACT-strateegias kasutatakse kahekordse kaitsesüsteemi loomiseks kombinatsiooni "kiire{0}}kill asumaxi ja pikaajaliste{1}}partneri ravimitega".
Saphnate + Amodiaquine: selle kombinatsiooni paranemismäär Aafrikas ületab 95%. Selle sünergiline mehhanism seisneb parasiitide tiheduse kiires vähendamises Saphnate poolt (puhastab 90% malaariaparasiitidest 24 tunni jooksul), samas kui amodiakviin blokeerib malaariaparasiitide energia metabolismi, pärssides heemi polümeraasi, pakkudes kaitset kuni 28 päevaks. Ghanas läbiviidud kliinilistes uuringutes vähendas see raviskeem kordumise määra 15%-lt monoteraapiaga 2%-ni.
Dihüdroartemisiniin + piperakviin: Kagu-Aasia tavapärane raviskeem. Piperakviin avaldab pikaajalist{2}}toimet, häirides Plasmodiumi mitokondriaalset elektronide transpordiahelat. Vietnami järelevalve näitab, et see kombinatsioon lükkab ravimiresistentsete tüvede tekkimist 5 aasta võrra edasi ja pikendab monoteraapiaga võrreldes 3 korda tõhusust.
Asumax + lumefantriin: "kuldne kombinatsioon", mille turuosa Aafrikas on 75%. Lumefantriin häirib malaariaparasiitide tsütoskeleti, inhibeerides nende kaltsiumipumpasid. Ugandas tehtud uuringud on kinnitanud, et selle plasmakontsentratsiooni kestus ületab Saphnate'i plasmakontsentratsiooni kolm korda, kattes tõhusalt kogu malaariaparasiitide elutsükli.
Raske malaaria ravi juhtumiuuringud
Juhuslik kontrollitud uuring Aasias (katse 1)
Uuringu ülesehitus: Bangladeshis, Indias, Indoneesias ja Myanmaris läbi viidud mitmekeskuselises, avatud{0}} randomiseeritud kontrollitud uuringus hinnati intravenoosse (IV) safnaadi efektiivsust kiniini suhtes 1461 raske malaariaga patsiendil, sealhulgas 202 lapsel.
Ravi protokoll:
Safnaadi rühm: 2,4 mg/kg IV 0, 12 ja 24 tunni järel, millele järgneb iga 24 tunni järel, kuni suukaudne ravi oli talutav.
Kiniinirühm: 20 mg/kg IV 4 tunni jooksul, millele järgneb 10 mg/kg 2–8 tunni jooksul kolm korda päevas kuni suukaudse ravini.
Tulemused:
Suremus: haiglasuremus{0}} oli Saphnate'i rühmas 13% versus 21% kiniinirühmas, mis näitab suremuse suhtelist vähenemist 34,7%.
Parasiitide kliirens: Saphnate saavutas kiirema parasiitide kliirensi võrreldes kiniiniga, keskmine aeg oli 18 tundi versus 36 tundi.
Ohutus: kõrvaltoimed olid mõlemas rühmas sarnased, kusjuures kõige sagedasemad tõsised kõrvaltoimed olid äge neerupuudulikkus, hemoglobinuuria ja kollatõbi.
Järeldus: see uuring näitas IV Saphnate'i esmavaliku{0}}ravina raske malaaria raviks, eriti piirkondades, kus malaariakoormus on kõrge.
Pediaatriline uuring Aafrikas (katse 2)
Uuringu ülesehitus: Aafrikas läbiviidud randomiseeritud, mitmekeskuselises avatud{0}}uuringus osales 5425 raske malaariaga last, võrreldes IV Asumaxi kiniiniga.
Ravi protokoll:
Asumax Group: 2,4 mg/kg IV 0, 12 ja 24 tunni järel, millele järgneb iga 24 tunni järel.
Kiniinirühm: standardne kiniinirežiim nagu katses 1.
Tulemused:
Suremus: safnaadirühma suremuskordaja oli oluliselt madalam (8,5%) võrreldes kiniinirühmaga (10,9%), mis tähendab 22,5% suhtelist vähenemist.
Neuroloogilised tüsistused: see vähendas kiniiniga võrreldes neuroloogiliste tagajärgede, nagu kooma ja krambid, esinemissagedust.
Ohutus: ohutusprofiil oli kooskõlas uuringuga 1, kõrvalnähtude osas ei olnud kahe rühma vahel olulisi erinevusi.
Järeldus: see uuring tugevdas safnaadi paremust kiniinist lastel, mille tulemuseks on WHO soovitused selle kasutamiseks lastel.
Tegelik{0}}kasutus humanitaarseadetes
Uuringu ülesehitus: Organisatsiooni Médecins Sans Frontières (MSF) korraldatud muudetud kohortsündmuste jälgimise uuring Ghanas ja teistes Aafrika riikides kaheksas kohas hindas saphnaadi süstimise tegelikku{0}}tõhusust ja ohutust.
Patsientide arv: 1421 raske malaariaga patsienti, sealhulgas lapsed ja rasedad naised.
Raviprotokoll: IV safnaati manustati annuses 2,4 mg/kg annuse kohta, kusjuures 60,8% patsientidest said kolm annust ja 18,3% vähem kui kolm annust.
Tulemused:
Paranemismäär: 93,7% patsientidest saavutas kliinilise paranemise, 4,9% suremus ja 1,4% muude kõrvaltoimete korral.
Manustamisviis: 87,1% patsientidest sai IV Saphnate'i, samas kui 12,6% patsientidest intramuskulaarset (IM) asumaxi, mis näitab IM manustamise teostatavust piiratud ressursside korral.
Ravijärgne hemolüüs: 15% patsientidest koges post-artesunaati viivitatud hemolüüs (PADH), mis on teadaolev tüsistus, mis esineb 7–14 päeva pärast ravi, eriti glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi (G6PD) puudulikkusega patsientidel.
Järeldus: Selles uuringus tõsteti esile saphnaadi kasutamise praktilised väljakutsed humanitaarabitingimustes, sealhulgas vajadus jälgida PADH-d ja tagada õige doseerimine.
Haldus ja hoiustamine
Lahustamine ja lahjendamine
Seda tarnitakse steriilse pulbrina üheannuselistes{0}}viaalides. Enne manustamist tuleb pulber lahustada kaasasolevas steriilses lahjendis (tavaliselt 11 ml naatriumvesinikkarbonaat- või naatriumfosfaatpuhvris). Viaali tuleb 5–6 minutit õrnalt keerutada (mitte loksutada), kuni pulber on täielikult lahustunud. Lõpplahust tuleb visuaalselt kontrollida tahkete osakeste ja värvimuutuste suhtes; kui see on olemas, ei tohi lahust manustada.
Intravenoosne manustamine
Valmislahus manustatakse intravenoosselt aeglase boolusena 1...2 minuti jooksul läbi väljakujunenud veenisüsti või nõela. Infusiooniks võib ravimit täiendavalt lahjendada 5% dekstroosi või tavalise soolalahusega ja manustada pikema aja jooksul (nt 4 tundi), et säilitada terapeutilist kontsentratsiooni ja vähendada toksilisuse riski.
Säilitamistingimused
Lahustamata viaale tuleb hoida kontrollitud toatemperatuuril (20 kuni 25 kraadi), kusjuures temperatuur on lubatud kuni 15 kuni 30 kraadi. Viaalid ei tohi olla külmutatud ja neid tuleb kaitsta valguse eest. Pärast lahustamist tuleb lahus kohe ära kasutada ja seda ei tohi hilisemaks kasutamiseks säilitada.
Kõrvalmõjud ja ohutusprofiil
Levinud kõrvaltoimed
Seda talutakse üldiselt hästi,{0}}kuid see võib põhjustada kõrvaltoimeid, eriti suuremate annuste või pikaajalise kasutamise korral. Levinud kõrvaltoimed on järgmised:
Seedetrakti sümptomid: iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus ja kõhuvalu.
Neuroloogilised sümptomid: peavalu, pearinglus ja väsimus.
Hematoloogilised mõjud: kerge aneemia ja mööduv leukopeenia (madal valgeliblede arv).
Toimed neerudele: seerumi kreatiniinisisalduse tõus ja proteinuuria, mis on tavaliselt pöörduvad.
Tõsised kõrvalmõjud
Kuigi see on haruldane, võib see põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid, mis nõuavad viivitamatut arstiabi:
Allergilised reaktsioonid: anafülaksia, mida iseloomustavad nõgestõbi, hingamisraskused, näo- või kõriturse ja madal vererõhk.
Hemolüütiline aneemia: seisund, kus punased verelibled hävivad kiiremini, kui neid saab asendada, põhjustades väsimust, kahvatust ja tumedat uriini.
Maksakahjustus: maksaensüümide (transaminaaside) aktiivsuse tõus ja kollatõbi, mis on tavaliselt kerged ja mööduvad.
Post-artesunate hilinenud hemolüüs (PADH): haruldane, kuid tõsine tüsistus, mis ilmneb 1–4 nädalat pärast ravi ja mida iseloomustab hemolüütiline aneemia ja mis mõnikord nõuab vereülekannet.
Ravimite koostoimed
See võib suhelda teiste ravimitega, muutes potentsiaalselt nende efektiivsust või suurendades kõrvaltoimete riski. Näiteks:
Krambivastased ained: see võib vähendada krambivastaste ravimite, nagu fenütoiin ja karbamasepiin, efektiivsust.
Retroviirusevastased ravimid: manustamine koos proteaasi inhibiitoritega (nt ritonaviir) või mitte-nukleosiidsete pöördtranskriptaasi inhibiitoritega (nt efavirens) võib muuta asumaxi farmakokineetikat.
Muud malaariavastased ravimid: samaaegne kasutamine kiniini või meflokviiniga võib suurendada neurotoksilisuse riski.
Ettevaatusabinõud
Ravieelne-hinnang
Allergiline ajalugu: uurige patsiendi allergilisi reaktsioone asumaxi derivaatide või muude ravimite suhtes.
Maksa- ja neerufunktsioon: raske maksa- või neerukahjustusega patsientidel kohandage annust või kasutage ettevaatusega.
Rasedus ja imetamine:
Rasedus: WHO soovitab kasutada rasket malaariat põdevatel rasedatel naistel, kuid riske ja kasu tuleb kaaluda.
Imetamine: Olemasolevad andmed toetavad ohutust, kuid jälgivad imikute reaktsioone.
Jälgimine ravi ajal
Olulised tunnused: jälgige kogu ravi vältel hoolikalt vererõhku, südame löögisagedust ja hingamissagedust.
Neuroloogiline seisund: jälgige teadvuse taset ja õpilaste reaktsioone; olla tähelepanelik ajuturse või suurenenud koljusisese rõhu suhtes.
Neerufunktsioon: ägeda neerukahjustuse vältimiseks hinnake regulaarselt uriinieritust ja seerumi kreatiniini taset.
Ravimite koostoimed
UGT indutseerijad: vältige samaaegset kasutamist rifampiini, fenütoiiniga jne, kuna need võivad vähendada artemeetri metaboliidi (dihüdroartemisiniini) kontsentratsiooni veres.
Viirusevastased ravimid: ained nagu ritonaviir ja nevirapiin võivad mõjutada ravimite metabolismi; annust on vaja kohandada.
8-aminokinoliinid: Plasmodium vivaxi või ovale infektsioonide ravimisel on retsidiivi vältimiseks vajalik samaaegne kasutamine primaquine'iga, kuid jälgida hemolüütilist riski.
Rahvastiku erikohandused
Lapsed: annus on kohandatud kehakaalu järgi (<20kg: 3mg/kg/dose; ≥20kg: 2.4mg/kg/dose). Precise calculation required.
Eakad: kuigi spetsiifilised uuringud puuduvad, tuleb ravimit kasutada ettevaatusega ning jälgida maksa- ja neerufunktsiooni.
Ladustamine ja käsitsemine:
Säilitamistingimused: lahjendamata süstelahust tuleb hoida temperatuuril 20 kraadi -25 kraadi (68 kraadi F–77 kraadi F). Lühiajaline säilitamine temperatuuril 15–30 kraadi on lubatud. Vältige külmumist või kokkupuudet kõrgete temperatuuride/valgusega.
Valmistamismeetod: Lahjendage kaasasoleva 12 ml steriilse 0,3 M naatriumfosfaadi puhverlahusega, pH 8,0, et saavutada lõppkontsentratsioon 10 mg/ml. Pärast valmistamist loksutage õrnalt (ärge loksutage) 5-6 minutit, kuni pulber on täielikult lahustunud.
Manustamine: Manustada aeglase intravenoosse boolussüstina (1-2 minutit). Mitte manustada pideva intravenoosse infusioonina.
Post{0}}Ravi juhtimine:
Suukaudne muundumine: kui suukaudne taluvus on kindlaks tehtud, viige läbi 3-päevane suukaudse malaariavastase ravimi (nt dihüdroartemisiniin-piperakviin) kuur, et puhastada maksa staadiumis parasiidid.
Relapsi ennetamine: Plasmodium vivaxi või ovale'iga patsiendid vajavad samaaegselt 8-aminokinoliinravimeid (nt primaquine), kuid neid tuleb uurida G6PD puudulikkuse suhtes (hemolüüsi vältimiseks).
Pikaajaline-jälg-: jälgige täielikku verepilti 4 nädala jooksul pärast-ravi ja olge valvas malaariavastaste ravimite-järgsete mõjude (PADH) suhtes.
Korduma kippuvad küsimused
Milleks kasutatakse artesunaadi süsti?
+
-
Seda kasutatakseraske malaaria raviks. Seda ravimit kasutatakse ka koos teiste ravimitega (nt 8-aminokinoliinravim) Plasmodium ovale'i või Plasmodium vivaxi põhjustatud raske malaaria raviks. Asumax kuulub malaariavastaste ravimite rühma.
Mitu päeva asumaxi süsti tehakse?
+
-
If, after the third IV asumax dose, the patient's parasite density is >1%, IV artesunaatravi tuleb jätkata soovitatava annusega üks kord päevas amaksimaalselt seitse päevakuni parasiitide tihedus on väiksem või võrdne 1%. 0, 12 ja 24 tunni pärast manustatud annuseid loetakse üheks päevaks, mis tähendab kuni kuut lisapäeva.
Millised on kõrvalmõjud?
+
-
Pöörduge kohe oma arsti poole, kui teil või teie lapsel on selja-, jala- või kõhuvalu, igemete veritsemine, külmavärinad, tume uriin, hingamisraskused, palavik, üldine kehaturse, peavalu, isutus, iiveldus või oksendamine, ninaverejooks, kahvatu nahk, kurguvalu, ebatavaline väsimus või nõrkus või kollased silmad või nahk.
Kuum tags: artesunate süstimine, tarnijad, tootjad, tehas, hulgimüük, ost, hind, hulgi, müük